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Die Welt-Gesundheits-Organisation (WHO) hat es sich zum Ziel gesetzt,
die Poliomyelitis noch zu Beginn des neuen Jahrhunderts auszurotten. Dieses
Ziel ist erreichbar, da die Übertragung der Poliomyelitis-Viren ausschließlich
von Mensch zu Mensch erfolgt und zudem wirksame Impfstoffe zur Verfügung
stehen.
Polio-Viren werden in der Frühphase der Erkrankung mit dem
Rachensekret ausgeschieden und können in dieser Zeit als "Tröpfcheninfektion"
weitergegeben werden. Wichtiger für die Verbreitung ist die u.U. mehrere
Wochen lang anhaltende Ausscheidung mit dem Stuhl der Infizierten oder
Kranken. Die Übertragung auf Andere erfolgt über verunreinigtes
Trinkwasser oder über eine "Schmierinfektion". Die "Wildviren" gelangen
dabei über den Darm in die Blutbahn und von dort schließlich
zu den Nervenzellen im Rückenmark, die hier als Schaltzentrale der
motorischen Leitungsbahnen fungieren. Meist führt eine Infektion nur
zu grippeähnlichen Erscheinungen, bei zirka 10% der Erkrankten kommt
es zu einer Hirnhautentzündung und bei zirka 1% zu den gefürchteten
schlaffen Lähmungen.
Zur Verhütung einer Poliomyelitis-Infektion stehen zwei verschiedene
Impfstofftypen zur Verfügung:
die inaktive
Poliovirus-Vakzine
nach SALK
(IPV), die unter die Haut oder in den Muskel
gespritzt wird, und die orale (=durch
den Mund aufgenommene) Poliovirus-Lebend-Vakzine
nach SABIN (OPV),
die sogenannte Schluckimpfung.
Inaktivierte Polio-Vakzine nach SALK
Bereits 1955 wurde die von SALK entwickelte
Vakzine eingeführt. Hierbei handelt es sich um einen Totimpfstoff,
bei dem die Erreger durch Formalin abgetötet, d.h. inaktiviert werden.
Eine Vermehrung im Körper findet nicht statt. Eine Poliomyelitis durch
die Impfung ist daher nicht zu befürchten. Die SALK-Vakzine führt
überwiegend zur Bildung von Abwehrstoffen im Blut. Theoretisch besteht
die Möglichkeit, dass ein Geimpfter Wildviren in seinem Darm
aufnimmt. Gelangen diese jedoch in sein Blut, werden sie sofort durch die
hier kreisenden Abwehrstoffe neutralisiert; eine Ausbreitung über
das Blut im Körper wird so verhindert. Es besteht ein Individualschutz.
Diese
Vakzine wird hauptsächlich in Kanada, den USA und den west- und nordeuropäischen
Ländern eingesetzt.
Schluckimpfung nach SABIN
1961 entwickelte SABIN eine Lebend-Vakzine.
Durch mehrfache Zellpassagen und Heraussuchen von Viren, die ihre Virulenz
(=Giftigkeit) gegenüber den Nervenzellen im Rückenmark verloren
haben, werden "abgeschwächte" Impfviren gewonnen. Diese werden in
Zellkulturen vermehrt und nach Aufarbeitung als Lebendvakzine für
die "Schluckimpfung" angeboten. Die Impfung ahmt die natürliche Infektion
weitestgehend nach. Die Impfviren vermehren sich im Darm, sodass Abwehrstoffe
nicht nur im Blut, sondern auch auf der Darmschleimhaut gebildet werden.
Unter besonderen Umständen können die Impfviren im Darm ihre
Giftigkeit zurückgewinnen. So besteht bei den Geimpften wie bei deren
Kontaktpersonen die Gefahr einer zwar seltenen aber nicht voraussehbaren
"Impfpoliomyelitis", der sogenannten "Vakzine-assoziierten.paralytischen-Poliomyelitis"
(s.u.).
Die Schluckimpfung nach SABIN wird heute vor
allem in den ost- und südosteuropäischen Ländern sowie ausschließlich
in den Entwicklungs- und Schwellenländern angewandt. Gründe dafür
sind die einfache Durchführung der Impfung, der niedrige Preis sowie
die Verbreitung des Impfvirus von Geimpften auf Kontaktpersonen. Da das
Impfvirus bereits im Darm einen Schutz bewirkt, wird die Zirkulation von
Wildviren in der Bevölkerung unterbrochen. Die Schluck-Impfung nach
SABIN ist daher auch der Impfstoff der Wahl zur etwaigen Abriegelung von
Polio-Ausbrüchen.
Derzeitige Polio-Situation
Die weltweite Zurückdrängung der
Poliomyelitis ist in erster Linie den Impfprogrammen der WHO mit der Schluckimpfung
nach SABIN zu
verdanken. Während der WHO im Jahre 1988 noch 35.251 Erkrankungen
gemeldet wurden, waren es 1996 nur noch 4.111 Erkrankungen.
In Europa hat es in den letzten Jahren mehrfach
Polio-Ausbrüche gegeben. So erkrankten 1992/93 in Holland 71 Menschen
an einer Poliomyelitis. Sie alle gehörten einer religiösen Gruppe
an, die jede Impfung ablehnt. In der übrigen Bevölkerung,
die dort ausschließlich mit der inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK
geimpft wird, trat keine Erkrankung auf. 1996 erkrankten in Albanien 138
Menschen, 16 starben. Im gleichen Jahr meldete Jugoslawien 24, die Türkei
19 und Griechenland 5 Poliomyelitisfälle. Alle diesen Ausbrüche
wurden mit Hilfe ausgedehnter Impfaktionen in Form von Schluckimpfungen
sehr schnell eingedämmt. 1997 traten lediglich sieben Erkrankungen
in der Türkei auf. Auf dem amerikanischen Kontinent trat der letzte
Poliomyelitisfall 1991 bei einem 8jährigen Jungen in Peru auf. Aufgrund
weiterhin bestehender hoher Durchimpfungsrate und entsprechender Kontrollen wurde
der gesamte Kontinent von der WHO 1994 Polio-frei erklärt.
Inzwischen haben auch einige europäische
Länder mit hohen Durchimpfungsraten den Antrag bei der WHO gestellt,
als poliofrei erklärt zu werden, so z.B. Finnland, die Niederlande
und Schweden.
Polio-Impfung in Deutschland
Impfungen mit der inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK
wurden in Deutschland erstmals 1956/57 durchgeführt.
Im
Gegensatz zu den nordischen Ländern und zu England war die Impfbeteiligung
jedoch so gering, dass die Krankheitshäufigkeit nur wenig beeinflusst
wurde. Erst mit der öffentlichen Empfehlung der Schluckimpfung nach SABIN
1962 kam es zu einem drastischen Rückgang der Polio-Erkrankungen. Während
1961 noch 4461 Erkrankungen mit Lähmungserscheinungen und 305 Todesfälle
gemeldet wurden, ging nach Einführung der Schluckimpfung die Zahl
der Erkrankungen in den folgenden Jahren drastisch zurück.
Die letzte in Deutschland erworbene Poliomyelitis wurde 1986 gemeldet,
die beiden letzten im Ausland erworbenen Erkrankungen 1992.
Impfpoliomyelitiden
Mit dem Rückgang der durch Wildviren hervorgerufenen Polio-Erkrankungen
traten die in Zusammenhang mit einer Schluckimpfung auftretenden Impfpoliomyelitiden
("Vakzine-assoziierten-paralytischen-Poliomyelitiden") stärker in
das Bewusstsein der Bevölkerung: Der einzige -aber gravierende-
Nachteil der Lebendvakzine ist das Auftreten solcher Impfpoliomyelitiden,
charakterisiert durch Lähmungen für mindestens 6 Wochen. Die
Erkrankung kann nach einer Schluckimpfung beim Geimpften auftreten, aber
auch bei Personen, die Kontakt zu einem Geimpften hatten, da das Impfvirus
bis zu 6 Wochen mit dem Stuhl ausgeschieden werden kann. Das Krankheitsbild
wie auch das Ausmaß der Lähmungen entsprechen denen nach einer
Wildvirus-Infektion. Die Ursache der Impfpoliomyelitiden ist unbekannt.
Wahrscheinlich können Impfviren ihre "Giftigkeit" unter bestimmten
Bedingungen im Darm zurückgewinnen. Besonders gefährdet sind
Menschen mit einer angeborenen oder erworbenen Abwehrschwäche. Jedoch
ist ein solches Risiko nicht immer voraussehbar, da auch Menschen ohne
nachweisbare Abwehrstörungen an einer Impfpoliomyelitis erkranken.
Die Häufigkeit solcher Impfpoliomyelitiden wird von der WHO
bei Impflingen und Kontaktpersonen gleich hoch mit ca. 1 x auf 3,3 Mio.
Impfungen angegeben. Berechnet auf Impfdosen wird in den USA die Frequenz
bei den Geimpften mit 1 : 6,2 Mio. und bei Kontaktpersonen mit 1 : 7,6
Mio. genannt. Für Kinder wurde das Auftreten von einer Impfpoliomyelitis
auf 750.000 Erstdosen errechnet. In Deutschland existieren Daten zu der
von den Behringwerken zwischen 1964 und 1996 verkauften Dosen für
die Schluckimpfung (OPV). Danach sind in diesem Zeitraum bei Geimpften
27 Fälle und bei Kontaktpersonen 11 Fälle von Vakzine-assoziierten
paralytischen Poliomyelitis (VAPP-)- Fällen bekannt geworden. Ausgehend
von der Annahme, dass etwa 85% der Impfdosen tatsächlich verimpft
worden sind, muss das Risiko einer Impfpoliomyelitis bei Geimpften
auf etwa 1 Fall pro 4,5 Mio. Impfungen und bei Kontaktpersonen auf etwa
1 Fall pro 11 Mio. Impfungen geschätzt werden. Gemeldet werden
in Deutschland jährlich 1 - 3 Fälle von Impfpoliomyelitiden.
Angesichts der Tatsache, dass Polio-Erkrankungen durch
Wildviren in Deutschland heute nicht mehr auftreten, ist die Hinnahme solcher
durch Impfungen hervorgerufener Polio-Erkrankungen ethisch nicht mehr vertretbar.
Neue Impfstrategie
Nach langen Vorbesprechungen und Anhörungen von Experten aus
aller Welt hat die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut
(STIKO) am 21. Januar 1998 den Beschluss gefasst, als Polioimpfstoff
der Wahl nur noch die inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK
zu empfehlen. Durch die alleinige Anwendung einer inaktivierten Polio-Vakzine
werden Impfpoliomyelitiden sicher vermieden. Die Immunogenität, d.h.
der Aufbau von Abwehrstoffen, einer solchen Vakzine ist gut. Bereits die
erste Dosis führt bei mehr als 90% der Geimpften zu einer Bildung
von Abwehrstoffen im Blut, die 2. Dosis bei mindestens 99%. In mehreren
klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass 90% - 100% der Kinder
schützende Abwehrstoffe gegen alle drei Typen nach 2 Impfungen und
99% - 100% nach drei Impfungen entwickelt hatten.
Größere Studien über die Dauer des Impfschutzes
nach einer Impfung mit der inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK
gibt es nicht. Nach schwedischen Untersuchungen waren jedoch 25 Jahre nach
einer viermaligen Gabe noch bei mehr als 90% der Geimpften Abwehrstoffe
nachweisbar. Da durch eine inaktivierte Polio-Vakzine nur eine mäßige
lokale Abwehr auf der Darmschleimhaut aufgebaut wird, besteht die Gefahr,
dass Geimpfte bei Aufnahme von Wildviren diese mit dem Stuhl über
einige Tage ausscheiden. Trotzdem scheint jedoch bei einer hohen Durchimmunisierung
der Bevölkerung mit einer solchen inaktivierten Vakzine eine Zirkulation
des Wildvirus unterbrochen zu werden, wie es das Beispiel in Holland bei
einem Polio-Ausbruch 1992/93 zeigte.
Jedoch besteht nur ein individueller Impfschutz, sodass Nichtgeimpfte
bei Polio-Ausbrüchen ein hohes Risiko der Infektion haben.
Das Gelingen dieser Impfstrategie mit einer inaktivierten Polio-Vakzine
setzt eine große Disziplin der Bevölkerung voraus, um eine ausreichende
hohe Durchimpfrate und damit einen flächendeckenden Schutz zu erreichen.
Dass dies möglich ist, zeigen z.B. Länder wie Schweden,
Norwegen und Finnland. Auch in Holland blieb bei Ausbruch der Polio in
einer impfunwilligen Sekte das Wildvirus auf diese Population beschränkt.
Mit der weltweiten erfolgreichen Initiative der WHO zur Ausrottung der
Poliomyelitis hat die Gefahr einer Einschleppung von Polio-Wildviren auch
in Deutschland deutlich abgenommen. Sie ist aber noch nicht gebannt, wie
es u.a. der Polio-Ausbruch 1996 in Albanien gezeigt hat.
Impfung im Kindesalter
In Deutschland betrug die Durchimpfungsrate über viele Jahre
zirka 90%. Seit einiger Zeit wurde jedoch in der Öffentlichkeit zunehmend
das Problem der Impfpoliomyelitis wahrgenommen: die Durchimpfungsraten
gingen zurück.
Kinder benötigen einen frühzeitigen Schutz gegen Keuchhusten,
Hämophilus-influenzae-b-(Hib)-Infektion (die häufigste Form der
eitrigen Hirnhautentzündung in diesem Alter), aber auch gegen Diphtherie
und Wundstarrkrampf.
Für diese Impfungen gibt es Kombinationsimpfstoffe, sodass
jeweils nur eine Injektion notwendig ist. In diesen Impfstoffen sind die
wirksamen Anteile so hoch gereinigt, dass eine Überforderung
des kindlichen Immunsystems nicht eintritt. Virusinfekte, die Kinder schon
in den ersten Lebensjahren häufig durchmachen, fordern das Immunsystem
eines Kindes sehr viel stärker als Impfungen mit Kombinationsstoffen.
Zusätzliche Injektionen im Impfplan für unsere Säuglinge
und Kleinkinder sind aber weder den Impflingen noch den Eltern zumutbar.
Die "Ständige Impfkommission" entschloss sich daher, die Polioimpfung
mit einem Totimpfstoff erst dann zu empfehlen, wenn Kombinationsimpfstoffe
zur Verfügung stehen, die zusätzlich als Komponente eine inaktivierte
Polio-Vakzine nach SALK haben.
Nachdem im Dezember 1997 ein solcher Kombinationsimpfstoff für
das Säuglings- und Kleinkindesalter in Deutschland zugelassen wurde,
entschloss sich am 21. Januar 1998 die STIKO, für die Impfung
gegen Polio nur noch eine inaktivierte Polio-Vakzine zu empfehlen. Bei
Säuglingen und Kleinkindern sollen vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe
verwendet werden. Für ungeimpfte oder unvollständig geimpfte
Erwachsene stehen Einzelimpfstoffe zur Verfügung.
Die Kombinations- wie auch die Einzelimpfstoffe sind sehr gut verträglich.
Selten treten lokal Rötungen uns Schwellungen auf, noch seltener Fieber.
Im Gegensatz zur Schluckimpfung können sie unbedenklich auch Menschen
mit immunologischen Abwehrstörungen gegeben werden. Hier sollte jedoch
der Impferfolg durch eine Bestimmung der Abwehrstoffe im Blut dokumentiert
werden.
Personenkreis, für den die Impfung empfohlen
wird:
Die Impfung gegen Poliomyelitis wird ab der 8. Lebenswoche für
alle Säuglinge und Kleinkinder mit einer inaktivierten Polio-Vakzine
empfohlen. Dazu sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden,
um mit wenigen Impfungen einen Impfschutz gegen Diphtherie, Wundstarrkrampf,
Hämophilus-influenzae-b-Infektion (Hib), Keuchhusten und Poliomyelitis
aufzubauen. Um einen erinnerungsfähigen Schutz zu erhalten, müssen
die Impfungen in der Regel dreimal im ersten Lebensjahr und ein viertes
Mal zu Beginn des zweiten Lebensjahr durchgeführt werden. Gegen Poliomyelitis
wird noch einmal im Alter von 11 Jahren eine Auffrischung gegen Poliomyelitis
empfohlen. Weitere Impfungen gegen Poliomyelitis sind dann nicht mehr erforderlich.
Nur bei Reisende in Ländern, in denen die Poliomyelitis noch vorkommt
oder bei Personen, die in engen Kontakt mit Erkrankten kommen, sollte alle
10 Jahre das Immungedächtnis durch eine einmalige Impfung aufgefrischt
werden.
Auch wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt,
genügt eine einzige Impfung.
Impfungen gegen Poliomyelitis müssen wahrscheinlich noch 30
bis 40 Jahre über den Tag hinaus fortgeführt werden, an dem die
Welt durch die WHO poliofrei erklärt werden wird. Der Tag ist aber
in greifbare Nähe gerückt.
Prof. Dr. Burghard Stück
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